保險產品SURETY INSURANCE
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外教、外籍專家中端保險
承保公司:平安養老保險股份有限公司 在來華留學生綜合醫療保險之【外教方案】的基本套餐基礎上,責任擴展。
業務咨詢
聯系人:留學保險項目組 電話:4008105119
保障特色保障內容理賠流程保險條款
疾病門診1000元日限額,起付線800元,報銷比例85%
住院護工費護工費200元,最多30天
疾病門診、急診可在VIP、特需、國際部就醫
身故保額身故保額20萬元

                                                                     來華人員綜合醫療保險保障計劃簡表              (外教:中端方案)

                                                                                                      本方案為保險組合產品

保障項目

保險金額(RMB)

保障范圍

身故+殘疾保險責任

20萬元

因意外傷害事故或疾病身故/意外殘疾,將累計給付身故/殘疾保險金。

意外傷害醫療保險責任

2萬元

如因磕傷、碰傷、燒燙傷、崴腳、切菜不小心切傷、貓狗抓咬等等發生意外傷害事故需門診治療的,就其事故發生之日起180日內實際支出的合理費用按照100%比例報銷(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)。

疾病門診醫療保險責任

2萬元

如因發燒、突然腹痛、暈倒、身體某處炎癥等等在門診或急診進行治療的,每個保險期內,就診費用日限額為1000元(即:若當日醫療費用超日限額的只能按1000元計算,當日醫療費用未超1000元限額的按實際發生金額計算),在日限額的基礎上累計超過800元免賠額以后的部分按照85%比例賠付

報銷公式:(每天在日限額1000元以內的費用相加-800元)*85%=可報銷費用(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)。

溫馨提示:被保險人在本次投保前發生重大疾病或慢性病的,保險人不承擔給付保險金的責任。

住院醫療保險責任

40萬元

因受傷或生病后,經醫院診斷必須住院治療,就其實際支出的合理住院醫療費用,按100%給付住院醫療保險金。

報銷公式:合理住院費用*100%=可報銷費用(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)。

溫馨提示:被保險人在本次投保前發生重大疾病或慢性病的,保險人不承擔給付保險金的責任。

全程醫療管理

緊急醫療救援

1.因疾病或意外事故需就診,必須直接電話致4008105119,進行健康詢診、就醫指導及理賠注意事項說明。如確診需住院可向救援公司申請住院墊付。未經救援公司備案且未經門診診治而直接入院治療的(包括病情未達到住院程度住院治療的),救援公司不負責住院費用墊付。對于未經上述程序申請的,個人自行墊支醫療費用的,將無法獲得賠付。

2.理賠咨詢、重大事故報案:4008105119。

特別提示

1.此說明為簡表,具體保險責任及免除責任詳閱www.lxbx.net中的保險簡介。

2.就診醫院必須為中國大陸境內的公立醫院(基本方案、方案三兩種方案就診醫院須在普通科室就診)

3.就診時提醒醫生少用一些自費的,避免個人負擔太多自費費用。

4.無論門診還是住院,看病時一定要提醒醫生給你寫或者打印就診病歷記錄。

00言冷熱自明本簡表供了解產品內容,以上內容的最終解釋權歸屬平安養老保險股份有限公司所有。若有爭議,以具體保險保障內容為準。

保險責任

在保險期間(從本次保險生效日期到截止日期的期限)內,本公司承擔下列保險責任:

1、身故保險責任

被保險人因意外事故或疾病身故,本公司按約定保險金額給付保險金,保險責任終止。

 

2、意外殘疾保險責任

被保險人因遭受意外事故,并自事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘項目的,本公司依照該標準規定的評定原則對傷殘項目進行評定,除另有約定外,本公司按評定結果所對應該標準規定的給付比例乘以相對應責任下的保險金額給付意外傷殘保險金。如治療仍未結束的,按事故發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付意外傷殘保險金。

被保險人該次意外事故導致的傷殘合并前次傷殘按照《人身保險傷殘評定標準》可評定為較嚴重項目的,本公司按較嚴重項目標準給付,但前次已給付的意外傷殘保險金(投保前已有或因責任免除事項導致《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘的,視為已給付意外傷殘保險金)應予以扣除。

每一被保險人的意外傷殘保險金累計給付金額以該被保險人的保險金額為限,累計給付金額達到其保險金額時,對該被保險人的保險責任終止。

    注:《人身保險傷殘評定標準》可登陸中國保險行業協會網站查看。

每一被保險人的意外殘疾、意外身故、疾病身故保險金的累計給付金額以其對應的保險金額為限。

 

3、意外傷害醫療保險責任:

被保險人因遭受意外事故,并自事故發生之日起180日內進行治療,保險人就其實際支出的合理且必要的醫療費用按100%給付意外傷害醫療保險金,累計給付金額以20,000元為限。被保險人不論一次或多次發生意外傷害保險事故,保險人均按上述規定分別給付“意外傷害醫療保險金”,但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限,累計給付金額達到其保險金額時,對該被保險人的該項保險責任終止。

即:如因磕傷、燒燙傷、崴腳、切菜不小心切著手、貓狗抓咬傷等等造成意外傷害事故的;

報銷公式:合理費用合計*100%=可報銷金額(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)。

  

4、門急診醫療保險責任:

    被保險人因疾病在門診、急診進行治療所發生的合理且必要的醫療費用,在一個保險期間內,就診日費用限額為1000元(即:若當日醫療費用超日限額的只能按1000元計算,當日醫療費用未超1000元限額的按實際發生金額計算),在日限額的基礎上累計超過800元免賠額以后的部分按照85%的比例賠付,累計給付保險金額以20000元為限。當累計給付金額達到其保險金額時,對被保險人的該項保險責任終止。

門急診醫療費用包括:普通門診、急診、門診手術、急診留觀、急診搶救所產生的相關費用;由公立醫院或衛生防疫部門提供證明的傳染病因隔離期間所產生的相關費用;因與住院同一病因而產生的院前、院后的門診費用等均歸屬于門急診醫療責任范圍內。

即:如因發燒、突然腹痛、暈倒、身體某處炎癥等等在門診或急診進行治療的;

報銷公式:(每天在日限額1000元以內的費用相加-800元)*85%=可報銷費用(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)

釋:

日限額:為每日就診的最高費用限額。

免賠額:本險種設置800元為免賠額(一個保險期間內累計扣一次800元),免賠額以下部分不予賠付。

 

5、住院醫療保險責任:

被保險人因遭受意外事故或疾病,經醫院診斷必須住院治療的,本公司就其實際支出的合理且必要的護工費(限額200元/天,最多累計30天)、建病歷費、取暖費、空調費、床位費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、手術費、藥費、治療費、化驗費、放射費等合理醫療費用,按100%的比例向被保險人給付“住院醫療保險金”。

在一個保期內,被保險人不論一次或多次住院治療,本公司均根據理賠規則向其給付保險金,每次給付的住院醫療保險金累計相加達到400,000元時,該項保險責任終止。

即:因受傷或生病后,經醫院診斷必須住院治療,可申請網絡醫院住院墊付或自付后申請報銷;

報銷公式:合理住院費用*100%=可報銷費用(合理費用合計不含當地社會基本醫療保險規定的自費及部分自費費用)。

1以上醫療保險責任所涉及的醫療機構僅限于在中華人民共和國大陸境內的公立醫院, 但包含公立醫院的分院、外賓病區、VIP病區、包房、單間、A等病房、特診特需病區、特診特需病房和高干病房等同類病區或病房接受的治療的所有的醫療費用。

2以上所有醫療保險責任所涉及的醫療費用只限于當地社會基本醫療保險可報銷項目內的費用,自費和部分自費項目本公司均不予報銷。

3)  首次投保或非連續投保的被保險人,自投保之日起30日內為等待期(觀察期),如等待期內發生住院或疾病門診的醫療費用,本公司不承擔理賠責任。連續投保或被保險人遭受意外事故進行治療的無等待期。

4)以上所有醫療費用,若其它第三方支付了部分或全部費用,我司僅就剩余的、且在當地社會基本醫療保險可報銷項目范圍內的合理費用予以賠付;但保險責任中所涉及的床位費、護工費、門急診日限額等限額部分同樣受限,如第三方有賠付比例的受限部分按照受限金額為基礎扣除已賠付金額,我司只賠付剩余金額,如無賠付比例,受限部分按照當地社會醫療保險的標準, 以受限金額為基礎扣除此項目的標準金額,賠付剩余金額,并以保險金額為限。

5)  被保險人在本次投保前發生重大疾病或慢性病的,保險人不承擔給付保險金的責任

責任免除

一、身故及殘疾保險責任免除

因下列情形之一導致被保險人身故、傷殘的,本公司不承擔給付保險金的責任:

(一)投保人、受益人故意殺害或故意傷害被保險人;

(二)被保險人故意自傷、自殺、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

(三)被保險人毆斗、醉酒,主動服用、吸食或注射毒品;

(四)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

(五)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

(六)核爆炸、核輻射或核污染;

(七)被保險人妊娠、流產、墮胎、分娩(含剖腹產)、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育癥、人工受孕及由以上情形導致的并發癥;

(八)被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故;

(九)被保險人未遵醫囑,私自使用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;

(十)被保險人患愛滋病(AIDS)或感染愛滋病毒(HIV呈陽性)期間;

(十一)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

(十二)被保險人在中國大陸地區以外身故或造成殘疾的。

發生上述情形之一,被保險人身故的,本公司對該被保險人保險責任終止。

 

二、醫療保險責任(意外傷害醫療、門急診醫療、住院醫療)免除    

因下列情形之一造成被保險人醫療費用支出的,本公司不承擔給付保險金的責任:

(一)投保人、受益人故意殺害或故意傷害被保險人;

(二)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

(三)被保險人毆斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(四)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

(五)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

(六)核爆炸、核輻射或核污染;

(七)被保險人患先天性疾病、遺傳性疾病、既往癥(投保前已患疾病或已存在的癥狀,保險期間非連續的);

(八)被保險人患艾滋病或感染艾滋病病毒、性病;

(九)被保險人懷孕、流產、分娩、不孕不育癥治療、人工受精、產前產后檢查;節育、墮胎,及以上原因引起的并發癥;

(十)被保險人因整容手術或其它內、外科手術導致醫療事故;

(十一)被保險人因牙護理,如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、烤瓷牙等發生的醫療費用,以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容所發生的費用;(被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病,如牙周炎、牙齦炎、根周炎(潔牙治療除外),所發生的合理醫療費用,屬于保險人保險責任范圍);

(十二)被保險人因矯形、矯正、整容或康復性治療等所支出的費用;

(十三)被保險人如體檢、疾病普查等項目;各種預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療項目:如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目;

(十四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(十五)在中國大陸地區以外發生及中國大陸境內私立醫院發生的醫療費用及藥店、醫療器材公司所支出的費用;

(十六)被保險人支出的電話費、交通費等;

(十七)專業人員參與的高風險運動及高危競技類活動,如被保險人從事潛水、跳傘、滑翔傘、滾軸輪滑、滑雪滑冰、蹦極、攀巖、摔跤、柔道、跆拳道、武術、空手道、擊劍等高風險運動;

(十八)被保險人在醫院進行試驗性治療,且以醫學實驗為目的所產生的相關費用;

(十九)嚴格按照就診醫院的入院標準就醫,未達到入院指標,但被保險人按自己意愿住院的費用不予報銷;

(二十)未提前撥打400電話詢診或未審核通過的相關就診費用。

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